Préambule

(a transcribe en marge de l'acte de naissance) adresse à M. le Greffier du Tribunal de Première Instance de Région de L'Officier d'Etat Civil du centre principal de............ issant en application de l'article 20 de la délibération n° 78/57 du 12 décembre 1957 a donné suite à une requête de: M néle de et de actede naissance n° du d'ou il résultat que l'intéresse portera dorenavant le nom de Le L'Officier d'Etat Civil, Attestation à remettre à l'intéresse. REPUBLICIQUE DU CONGO Région de District de Centre d'Etat Civil Principal de ATTESTATION DE CHANGEMENT DE NOM (a remèttre à l'intéresse) L'Officier d'Etat Civil du centre principal de .... agissant en application de l'article 20 de la délibération n°78/57 du 12 décembre 1957 a donné suite à une requête de: M nè te a de et dc actede d'ou il résultat que l'intéresse portera dorénavant le nom de La presente attestation a eté délivrée ce jour à l'intérêssé, pour lui permettre de solliciter la rectification des actes d'Etat Civil le concernant, autres que son acte de naissance Le L'Officier d'Etat Civil, I peut être délivré immédiatement un extrait d'acte de la malissance avec le nouveau nom. Par la suite, tous les extrats dérivés devront composer le nouveau nom et il ne devra plus être tenu compte de l'ancien nom.